Fraude bij onderlinge en aanvullende zorgverzekeringen: vormen, cijfers en detectie

Kort samengevat: bij de aanvullende zorgverzekering is in 2025 voor 112 miljoen euro aan fraude opgespoord, 11,8 % meer dan een jaar eerder, waarvan 53 % alleen al bij optische zorg. Het probleem is structureel van aard: door het tiers payant (het Franse stelsel van derdebetaling) en het 100 % santé (de Franse regeling voor volledig vergoede bril-, tand- en hoorzorg) betaalt de aanvullende verzekeraar het grootste deel van de uitgave zonder ooit het zorgdossier te zien. De loi du 25 juin 2026 (de Franse wet van 25 juni 2026) opent eindelijk de uitwisseling van gegevens in beide richtingen met de Assurance maladie (de Franse verplichte ziektekostenverzekering), maar de Conseil constitutionnel (de Franse constitutionele raad) heeft een deel ervan vernietigd en de uitvoeringsbesluiten zijn nog steeds niet gepubliceerd. Tot die tijd blijft het bewijsstuk zelf de enige controlehefboom.

‍

Fraude bij de aanvullende zorgverzekering: waarover gaat het precies

‍

Er zijn twee domeinen die vaak door elkaar worden gehaald.

‍

Fraude bij de verplichte ziektekostenverzekering richt zich op het régime général (het Franse algemene stelsel). Die fraude wordt opgespoord en becijferd door de Caisse nationale d'assurance maladie (het nationale fonds van de Franse ziektekostenverzekering), dat beschikt over zorggegevens, verrichtingencodes en controlemiddelen ten aanzien van zorgverleners.

‍

Fraude bij de aanvullende zorgverzekering richt zich op de organismes complémentaires d'assurance maladie, de OCAM (de Franse aanvullende zorgverzekeraars): onderlinge waarborgmaatschappijen, voorzorgsinstellingen en verzekeringsmaatschappijen. Dat is het onderwerp van dit artikel. Het gaat om het deel van de uitgave dat niet door het verplichte stelsel wordt vergoed, en de detectielogica is heel anders, omdat de aanvullende verzekeraar noch de zorg, noch het medisch dossier, noch meestal de zorgverlener ziet.

‍

Die asymmetrie is geen organisatorisch detail. Het is de eerste oorzaak van het verschijnsel.

‍

De cijfers van fraude bij de aanvullende zorgverzekering

‍

De Association de lutte contre la fraude à l'assurance, de ALFA (de Franse vereniging voor de bestrijding van verzekeringsfraude), publiceert elk jaar het overzicht dat haar leden aanleveren. Het rapport over 2025 is op 9 juli 2026 gepubliceerd.

‍

• 946,3 miljoen euro opgespoorde fraude over alle branches samen, een stijging van 4,9 % op een jaar.
• 112 miljoen euro bij de aanvullende zorgverzekering, een stijging van 11,8 %.
• 182 miljoen euro bij voorzorgsverzekeringen, een stijging van meer dan 25 %.
• 1,27 % fraudepercentage ten opzichte van de uitkeringen, over alle domeinen samen.

‍

Binnen de 112 miljoen euro van de zorgbranche is de verdeling sterk geconcentreerd:

‍

• Optiek: 53 %, oftewel in zijn eentje meer dan de helft.
• Overige zorgverleners: 21 %.
• Tandzorg: 15 %.
• Hoortoestellen: 8 %.
• Zorginstellingen: 3 %.

‍

Twee voorbehouden bij de lezing zijn nodig, en die wegen zwaarder dan de cijfers zelf.

‍

Het gaat om opgespoorde en aangegeven bedragen, niet om gepleegde bedragen. ALFA telt op wat haar leden willen doorgeven. Een verzekeraar die slecht opspoort, geeft weinig aan, wat het totaal omlaag trekt zonder dat de fraude is afgenomen. Het werkelijke verschijnsel wordt dus structureel onderschat.

‍

De bedragen per branche laten zich van de ene publicatie op de andere niet tot een samenhangend totaal herleiden. De aangegeven domeinen verschillen per lid en per jaar. Lees deze cijfers als ordes van grootte en als tendensen, niet als een boekhouding.

‍

Voor een totaalbeeld van het verschijnsel over alle verzekeringsbranches, zie ons artikel over de cijfers en soorten verzekeringsfraude.

‍

Bij het verplichte stelsel gaat de detectie snel vooruit

‍

Het vergelijkingspunt is nuttig, want het laat zien wat toegang tot zorggegevens oplevert.

‍

De Assurance maladie heeft in 2025 voor 723 miljoen euro aan fraude opgespoord, na 628 miljoen euro in 2024 en 466 miljoen euro in 2023. De stijging bedraagt 15 % over het laatste jaar en 35 % over het jaar daarvoor.

‍

Daar komen twee lessen uit voort.

‍

In waarde is de fraude overwegend professioneel. Ongeveer 70 % van de in 2024 opgespoorde bedragen kwam van zorgverleners of van identiteitsfraude. Verzekerden dienen meer dan de helft van de frauduleuze dossiers in, maar daar hoort slechts een klein deel van de bedragen bij. Met andere woorden: veel kleine dossiers van verzekerden, en enkele professionele dossiers die zwaar wegen.

‍

De sector van de hoortoestellen is in één jaar omgeslagen. De opgespoorde bedragen gingen daar van 21 miljoen euro in 2023 naar 115 miljoen euro in 2024. Niet de fraude is in twaalf maanden meer dan vervijfvoudigd, maar de controle heeft zich eindelijk gericht op een sector die sinds de hervorming van het 100 % santé lucratief is geworden voor de fraudeur.

‍

Tot slot schat een missierapport, besteld bij brief van 19 mei 2025 en gepubliceerd op 20 augustus 2026, dat de in 2024 opgespoorde fraude slechts 17 % tot 23 % van de werkelijk gepleegde fraude vertegenwoordigde. Als we die orde van grootte toepassen, ligt de werkelijke fraude bij het verplichte stelsel tussen 2,7 en 3,7 miljard euro.

‍

Waarom de aanvullende verzekering structureel kwetsbaar is

‍

De kwetsbaarheid van de OCAM berust op drie mechanismen die bij elkaar komen, en die alle drie om goede redenen zijn ingevoerd.

‍

Het tiers payant schakelt de natuurlijke controle door de verzekerde uit. Wie de kosten niet voorschiet, kijkt niet naar de factuur. Een verzonnen of opgeblazen regel op de factuur krijgt geen tegenspraak.

‍

Het 100 % santé heeft het zwaartepunt van de financiering verschoven naar de aanvullende verzekering. Op een hoortoestel van klasse 1 met een plafond van 950 euro per oor vergoedt de Sécurité sociale (de Franse sociale zekerheid) ongeveer 240 euro en de aanvullende verzekering de resterende 710 euro, oftewel bijna driekwart van de prijs. De verzekeraar die het meest betaalt, controleert het minst.

‍

De OCAM heeft geen toegang tot zorggegevens. Tot juni 2026 regelde de code de la sécurité sociale (het Franse wetboek van sociale zekerheid) alleen een neerwaartse stroom, van de Assurance maladie naar de aanvullende verzekeraars, en uitsluitend op het moment dat een controle werd ingezet. Niets over de uitkomsten, niets over het strafrechtelijke vervolg. De Assurance maladie zelf had soms moeite om vast te stellen welke verzekeraars bij een dossier betrokken waren.

‍

Het resultaat: de aanvullende verzekeraar betaalt een uitgave waarvan hij noch de zorg, noch de behandelaar, noch de voorgeschiedenis kent, enkel op gezag van een bewijsstuk dat hij als bijlage ontvangt.

‍

De concrete vormen van fraude

‍

Ze zijn bijna allemaal documentair, en dat is precies wat ze opspoorbaar maakt.

‍

• Valse facturen van opticiens. Montuur en glazen gefactureerd maar nooit geleverd, of geleverd in een veel lager segment dan gefactureerd.
• Valse afrekeningen van de Sécurité sociale. Een verzonnen of gewijzigde afrekening dient om een aanvullend deel te rechtvaardigen dat niet verschuldigd is.
• Vervalste bewijsstukken. De factuur is oorspronkelijk echt, maar het bedrag, de datum of de begunstigde is bijgewerkt.
• Fictieve verrichtingen. De prestatie heeft nooit plaatsgevonden. Komt vaak voor bij verrichtingen die achteraf moeilijk aantoonbaar zijn.
• Bewust opgeblazen bedragen. De prestatie bestaat, de prijs is verhoogd om het plafond van de dekking op te maken.
• Vervalste voorschriften. Een verzonnen of hergebruikt recept om recht op vergoeding te openen.
• Identiteitsfraude. Gebruik van de rechten van een derde, soms met diens medeweten, soms buiten diens weten om.
• Georganiseerde netwerken. Een zorgverlener of tussenpersoon industrialiseert de werkwijze over honderden dossiers. Daar zitten de grote bedragen.

‍

In de overzichten van ALFA is documentfraude veruit de belangrijkste methode in de zorg, vóór alle andere werkwijzen. Operationeel is dat goed nieuws: een vervalst document laat technische sporen na die een geautomatiseerde controle kan vaststellen, terwijl zuiver gedragsmatige fraude veel moeilijker te kwalificeren is.

‍

Wat de wet van 25 juni 2026 verandert

‍

De loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales (de Franse wet over de bestrijding van sociale en fiscale fraude) haalt in artikel 21 de belangrijkste grendel weg. Zij is op 27 juni 2026 in werking getreden.

‍

De uitwisseling wordt tweerichtingsverkeer. De Assurance maladie en de aanvullende verzekeraars mogen voortaan in beide richtingen informatie uitwisselen wanneer de feiten sociale fraude kunnen opleveren en de ernst of de aard van de vermoedens dat rechtvaardigt. Een OCAM kan een afwijking melden op grond van artikel L. 114-9-1 du code de la sécurité sociale.

‍

De reikwijdte van de gegevens is strikt afgebakend. De OCAM mogen gezondheidsgegevens verwerken op grond van artikel 9.2.h van de AVG, voor vergoeding en tiers payant, voor de controle op de naleving van de contracten, en voor het uitoefenen of verdedigen van rechten in rechte. Gegevens die zijn gekoppeld aan een code voor een gediagnosticeerde aandoening zijn alleen toegankelijk voor zorgverleners en voor controlepersoneel dat onder hun gezag staat. De gegevens moeten uitsluitend binnen de Europese Economische Ruimte worden opgeslagen, en zij worden verwijderd zodra het vermoeden vervalt.

‍

Het verboden gebruik wordt uitdrukkelijk genoemd. Deze gegevens mogen niet worden gebruikt voor commerciële doeleinden, noch voor tarifering, noch voor segmentatie, noch voor actuariële beoordeling. De wetgever heeft het voor de hand liggende risico vergrendeld: dat fraudebestrijding als Trojaans paard zou dienen voor risicoselectie.

‍

De constitutionele vernietiging en de ontbrekende uitvoeringsbesluiten

‍

Twee belangrijke voorbehouden verhinderen dat de zaak als geregeld kan gelden.

‍

De Conseil constitutionnel heeft een deel van de regeling vernietigd. Bij zijn décision n° 2026-904 DC du 18 juin 2026 (de Franse constitutionele uitspraak van 18 juni 2026) heeft hij de voorlaatste alinea van het 1° van paragraaf III van artikel 21 in strijd met de Grondwet verklaard; die stond toe een tussenpersoon in te schakelen voor de opslag en de verwerking van deze gezondheidsgegevens. De reden is nauwkeurig: de wetgever had noch de identiteit van die tussenpersoon vastgelegd, noch de categorieën gegevens waartoe hij toegang zou kunnen krijgen, noch zijn verplichtingen tot beroepsgeheim. Zonder die waarborgen was de afweging tussen het recht op eerbiediging van het privéleven en het doel van fraudebestrijding niet in evenwicht. De rest van het artikel is in stand gebleven.

‍

De uitvoeringsbesluiten zijn niet gepubliceerd. De regeling verwijst naar een décret en Conseil d'État (een uitvoeringsbesluit na advies van de Franse Raad van State), genomen na advies van de CNIL (de Franse gegevensbeschermingsautoriteit), voor het vaststellen van de categorieën gegevens, de bewaartermijnen en de wijze waarop personen worden geïnformeerd. Het fraudeluik vereist daarnaast het advies van de UNCAM (de koepel van de Franse ziektekostenverzekeringsfondsen). Tot op vandaag worden deze teksten nog altijd afgewacht, en verschillende brancheorganisaties houden de druk erop om ze gepubliceerd te krijgen.

‍

Praktisch gevolg: het nieuwe uitwisselingskader is nog niet operationeel. Een aanvullende verzekeraar die vandaag een dossier betaalt, verkeert precies in de situatie van vóór de wet. Het enige element dat hij in de hand heeft, blijft het bewijsstuk dat hem wordt toegestuurd.

‍

Hoe u fraude opspoort zonder de vergoeding te vertragen

‍

Het gaat er niet om alle dossiers te controleren, want dat zou de dienstverlening aan de overgrote meerderheid van verzekerden te goeder trouw verslechteren. Het gaat erom de controle te richten op de plek waar het risico zit, volgens een evenredige risicogebaseerde aanpak.

‍

Controleer het document, niet alleen de aanwezigheid ervan. Een factuur van een opticien, een afrekening van de Sécurité sociale of een voorschrift kan automatisch worden gecontroleerd: interne samenhang van bedragen en data, detectie van sporen van bewerking, overeenstemming met het formaat van de afzender, detectie van een document dat al onder een ander kenmerk is ingediend. Dat is de kern van de geautomatiseerde documentverificatie.

‍

Controleer de geldstroom. Nagaan of het IBAN voor de vergoeding wel overeenkomt met de opgegeven begunstigde, en een IBAN opmerken dat terugkeert op dossiers zonder onderling verband, houdt een deel van de georganiseerde netwerken tegen vóór de uitbetaling.

‍

Geef het dossier een score in plaats van met de hand te sorteren. Een fraudescore in combinatie met identiteitsverificatie laat samenhangende dossiers zonder wrijving passeren en escaleert alleen de dossiers waarin meerdere zwakke signalen samenkomen naar een behandelaar.

‍

Documenteer elke beslissing. Een weigering van vergoeding kan worden betwist. Een audittrail die de uitgevoerde controles en de redenen voor escalatie vastlegt, maakt de beslissing verdedigbaar, zowel tegenover de verzekerde als tegenover een rechter.

‍

Tot besluit

‍

Fraude bij de aanvullende zorgverzekering onderscheidt zich niet van andere fraude door haar verfijning: zij is overwegend documentair en voor meer dan de helft geconcentreerd op optiek. Zij onderscheidt zich door haar informatieasymmetrie. De voornaamste betaler is het slechtst geïnformeerd.

‍

De loi du 25 juin 2026 corrigeert die asymmetrie op papier, maar de gedeeltelijke vernietiging van 18 juni 2026 en het ontbreken van uitvoeringsbesluiten laten de regeling tot op vandaag zonder werking. Tot die tijd, en waarschijnlijk ook daarna, blijft de controle van het bewijsstuk het stevigste steunpunt waarover een aanvullende verzekeraar beschikt. Het heeft het voordeel dat het het enige is dat niemand hem kan afnemen.

‍

FAQ

‍

Wat is het verschil tussen fraude bij de Assurance maladie en fraude bij de aanvullende zorgverzekeraar?

‍

Fraude bij de Assurance maladie richt zich op het verplichte stelsel, dat beschikt over zorggegevens en over controlemiddelen ten aanzien van zorgverleners. Fraude bij de aanvullende zorgverzekeraar richt zich op het deel dat de aanvullende verzekeraar vergoedt; die ziet noch de zorg, noch het medisch dossier en kan alleen afgaan op de aangeleverde bewijsstukken. De opgespoorde bedragen verschillen sterk in orde van grootte: 723 miljoen euro voor de Assurance maladie in 2025, tegenover 112 miljoen euro voor de gehele aanvullende zorgverzekering.

‍

Hoeveel kost fraude bij de aanvullende zorgverzekering in Frankrijk?

‍

In 2025 is bij de aanvullende zorgverzekering voor 112 miljoen euro aan fraude opgespoord, een stijging van 11,8 % op een jaar, volgens het op 9 juli 2026 gepubliceerde rapport van ALFA. Dat bedrag komt overeen met wat de aangesloten verzekeraars hebben opgespoord en aangegeven, niet met de werkelijk gepleegde fraude, die noodzakelijkerwijs hoger ligt.

‍

Welke zorgpost kent de meeste fraude bij de aanvullende zorgverzekering?

‍

Optiek, met 53 % van de in 2025 in de zorg opgespoorde fraudebedragen. Daarna volgen de overige zorgverleners met 21 %, tandzorg met 15 %, hoortoestellen met 8 % en zorginstellingen met 3 %.

‍

Mag de Assurance maladie gegevens doorgeven aan aanvullende zorgverzekeraars?

‍

Sinds de loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 is uitwisseling in beide richtingen voorzien wanneer de feiten sociale fraude kunnen opleveren. De gedeelde gegevens blijven beperkt tot de aard van de verrichtingen en prestaties, zonder diagnose, en mogen niet worden gebruikt voor tarifering, segmentatie of actuariële beoordeling. De regeling is echter nog niet operationeel, bij gebrek aan uitvoeringsbesluiten.

‍

Wat heeft de Conseil constitutionnel vernietigd in de wet van 25 juni 2026?

‍

Bij de décision n° 2026-904 DC du 18 juin 2026 heeft hij de voorlaatste alinea van het 1° van paragraaf III van artikel 21 vernietigd, die het mogelijk maakte de opslag en de verwerking van deze gezondheidsgegevens aan een tussenpersoon toe te vertrouwen. De wetgever had noch de identiteit van die tussenpersoon gepreciseerd, noch de gegevens waartoe hij toegang kon krijgen, noch zijn verplichtingen tot beroepsgeheim. De rest van het artikel is in stand gebleven.

‍

Hoe kan een aanvullende verzekeraar een valse factuur opsporen?

‍

Door een geautomatiseerde controle van het document vóór de vergoeding: samenhang van bedragen en data, detectie van sporen van vervalsing, overeenstemming met het formaat van de afzender, detectie van een document dat al is ingediend. Die controle wordt gecombineerd met de verificatie dat het IBAN voor de vergoeding wel bij de begunstigde hoort, en met een risicoscore die de menselijke beoordeling voorbehoudt aan dossiers waarin meerdere signalen samenkomen.

‍

Wie fraudeert het meest, de verzekerden of de zorgverleners?

‍

Verzekerden dienen meer dan de helft van de frauduleuze dossiers in, maar zorgverleners en identiteitsfraude vertegenwoordigen ongeveer 70 % van de in 2024 door de Assurance maladie opgespoorde bedragen. Veel kleine dossiers aan de ene kant, enkele zware dossiers aan de andere.

‍

Bronnen: jaarrapport 2025 van de Association de lutte contre la fraude à l'assurance, gepubliceerd op 9 juli 2026; jaarrapporten fraudebestrijding van de Caisse nationale d'assurance maladie; loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales; décision n° 2026-904 DC du 18 juin 2026 van de Conseil constitutionnel; missierapport over de bestrijding van sociale fraude, gepubliceerd op 20 augustus 2026.