Fraude a la mutua y al seguro complementario de salud: formas, cifras y detección

En resumen: el fraude al seguro complementario de salud representa 112 millones de euros detectados en 2025, un 11,8 % más en un año, de los cuales el 53 % corresponde únicamente a los cuidados de óptica. Su particularidad es estructural: con el tiers payant (pago delegado, en el que el asegurado no adelanta el gasto) y el 100 % santé (cesta de prestaciones sin coste para el asegurado), el organismo complementario paga la parte mayoritaria del gasto sin ver nunca el expediente asistencial. La loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 abre por fin el intercambio de datos en ambos sentidos con la Assurance maladie (el seguro público de enfermedad francés), pero el Conseil constitutionnel ha censurado una parte y los decretos de desarrollo siguen sin publicarse. Mientras tanto, la única palanca de control sigue siendo el propio justificante.

‍

Fraude a la mutua: de qué hablamos exactamente

‍

Conviene distinguir dos ámbitos que a menudo se confunden.

‍

El fraude a la Assurance maladie obligatoire, el seguro público de enfermedad obligatorio, afecta al régimen general. Lo detecta y lo cuantifica la Caisse nationale d'assurance maladie, que dispone de los datos asistenciales, de los códigos de acto y de los medios de control de los profesionales sanitarios.

‍

El fraude al seguro complementario de salud afecta a los organismos complementarios de seguro de enfermedad, los OCAM: mutuas, instituciones de previsión y compañías de seguros. Es el tema de este artículo. Recae sobre la parte del gasto que no cubre el régimen obligatorio y responde a una lógica de detección muy distinta, porque el organismo complementario no ve ni la asistencia prestada, ni el historial médico, ni, la mayoría de las veces, al profesional.

‍

Esta asimetría no es un detalle organizativo. Es la causa primera del fenómeno.

‍

Las cifras del fraude en el seguro complementario de salud

‍

La Association de lutte contre la fraude à l'assurance, la ALFA, la asociación francesa de lucha contra el fraude al seguro, publica cada año el balance declarado por sus miembros. El informe correspondiente a 2025 se publicó el 9 de julio de 2026.

‍

• 946,3 millones de euros de fraude detectado en el conjunto de los ramos, un 4,9 % más en un año.
• 112 millones de euros en el seguro complementario de salud, un 11,8 % más.
• 182 millones de euros en previsión, con un alza superior al 25 %.
• 1,27 % de tasa de fraude sobre las prestaciones, en todos los ámbitos.

‍

Dentro de los 112 millones de euros del ramo de salud, el reparto está muy concentrado:

‍

• Óptica: 53 %, es decir, más de la mitad por sí sola.
• Otros profesionales sanitarios: 21 %.
• Dental: 15 %.
• Audioprótesis: 8 %.
• Centros sanitarios: 3 %.

‍

Se imponen dos cautelas de lectura, y pesan más que las propias cifras.

‍

Son importes detectados y declarados, no importes cometidos. La ALFA agrega lo que sus miembros deciden comunicar. Un organismo que detecta mal declara poco, lo que tira del total hacia abajo sin que el fraude haya retrocedido. El fenómeno real está, por tanto, estructuralmente infravalorado.

‍

Los importes por ramo no se recomponen en un total coherente de una publicación a otra. Los perímetros declarativos varían según los miembros y los años. Hay que leer estas cifras como órdenes de magnitud y como tendencias, no como una contabilidad.

‍

Para una visión de conjunto del fenómeno en todos los ramos del seguro, consulte nuestro artículo sobre las cifras y los tipos de fraude al seguro.

‍

Del lado del régimen obligatorio, la detección avanza rápido

‍

El punto de comparación es útil, porque muestra lo que produce el acceso a los datos asistenciales.

‍

La Assurance maladie detectó 723 millones de euros de fraude en 2025, tras 628 millones de euros en 2024 y 466 millones de euros en 2023. El avance es del 15 % en el último año y del 35 % en el anterior.

‍

De ahí se desprenden dos enseñanzas.

‍

El fraude es mayoritariamente profesional en valor. Alrededor del 70 % de los importes detectados en 2024 procedía de profesionales sanitarios o de usurpaciones de identidad. Los asegurados presentan más de la mitad de los expedientes fraudulentos, pero por una parte reducida de las sumas. Dicho de otro modo: muchos expedientes pequeños de asegurados y unos pocos expedientes de profesionales que pesan.

‍

El sector de la audioprótesis cambió de escala en un año. Los importes detectados pasaron de 21 millones de euros en 2023 a 115 millones de euros en 2024. No es que el fraude se haya multiplicado por 5 en doce meses, es que el control se centró por fin en un sector que se había vuelto solvente para el defraudador desde la reforma del 100 % santé.

‍

Por último, un informe de misión encargado mediante carta del 19 de mayo de 2025 y publicado el 20 de agosto de 2026 estima que el fraude detectado en 2024 solo representaba entre el 17 % y el 23 % del fraude realmente cometido. Si se aplica ese orden de magnitud, el fraude real al régimen obligatorio se sitúa entre 2.700 y 3.700 millones de euros.

‍

Por qué el seguro complementario está estructuralmente expuesto

‍

La vulnerabilidad de los OCAM obedece a tres mecanismos que se acumulan y que se crearon todos por buenas razones.

‍

El tiers payant suprime el control natural del asegurado. Cuando el asegurado no adelanta el gasto, no mira la factura. Una línea de prestación ficticia o inflada no encuentra ningún contradictor.

‍

El 100 % santé ha desplazado el centro de gravedad de la financiación hacia el complementario. En una audioprótesis de clase 1 con el tope de 950 euros por oído, la Sécurité sociale cubre unos 240 euros y el complementario los 710 euros restantes, es decir, cerca de tres cuartas partes del precio. Es el organismo que más paga el que menos controla.

‍

El OCAM no tiene acceso a los datos asistenciales. Hasta junio de 2026, el code de la sécurité sociale, el código de la seguridad social francés, solo organizaba un flujo descendente, de la Assurance maladie hacia las complementarias, y únicamente en el momento de activar un control. Nada sobre los resultados, nada sobre las consecuencias judiciales. A la propia Assurance maladie le costaba a veces identificar qué organismos estaban afectados por un expediente.

‍

Resultado: el organismo complementario paga un gasto del que no conoce ni la asistencia prestada, ni el facultativo, ni el historial, sobre la sola base de un justificante que recibe adjunto.

‍

Las formas concretas de fraude

‍

Casi todas son documentales, y eso es lo que las hace detectables.

‍

• Facturas falsas de ópticas. Montura y lentes facturadas pero nunca entregadas, o entregadas en una gama muy inferior a la facturada.
• Liquidaciones falsas de la Sécurité sociale. Una liquidación fabricada o modificada sirve para justificar una parte complementaria que no procede.
• Justificantes alterados. La factura es auténtica en origen, pero se han retocado el importe, la fecha o el beneficiario.
• Actos ficticios. La prestación nunca tuvo lugar. Frecuente en actos difíciles de materializar a posteriori.
• Importes inflados deliberadamente. La prestación existe, pero su precio se ha incrementado para absorber el tope de cobertura.
• Recetas falsificadas. Prescripción fabricada o reutilizada para generar un derecho de reembolso.
• Usurpación de identidad. Uso de los derechos de un tercero, a veces con su complicidad, a veces sin su conocimiento.
• Redes organizadas. Un profesional o un intermediario industrializa el procedimiento en cientos de expedientes. Ahí es donde se concentran los importes.

‍

En los balances de la ALFA, el fraude documental es con diferencia el primer método en salud, por delante de todos los demás modos operativos. Es una buena noticia operativa: un documento falsificado deja rastros técnicos que un control automatizado sabe detectar, mientras que un fraude puramente conductual resulta mucho más difícil de calificar.

‍

Qué cambia la loi du 25 juin 2026

‍

La loi n° 2026-534 du 25 juin 2026, relativa a la lucha contra los fraudes sociales y fiscales, levanta en su artículo 21 el cerrojo principal. Entró en vigor el 27 de junio de 2026.

‍

El intercambio pasa a ser bidireccional. La Assurance maladie y los organismos complementarios pueden ahora intercambiar información en ambos sentidos cuando los hechos puedan constituir un fraude social y la gravedad o la naturaleza de las sospechas lo justifique. Un OCAM puede comunicar una anomalía sobre la base del artículo L. 114-9-1 del code de la sécurité sociale.

‍

El perímetro de los datos está estrictamente acotado. Los OCAM pueden tratar datos de salud sobre la base del artículo 9.2.h del RGPD, para el reembolso y el tiers payant, para el control del cumplimiento de los contratos y para el ejercicio o la defensa de derechos ante la justicia. Los datos vinculados a un código de patología diagnosticada solo son accesibles para los profesionales sanitarios y para el personal de control situado bajo su autoridad. Los datos deben almacenarse exclusivamente en el Espacio Económico Europeo y se suprimen en cuanto la sospecha queda descartada.

‍

Los usos prohibidos están nombrados. Estos datos no pueden servir ni con fines comerciales, ni para la tarificación, ni para la segmentación, ni para una evaluación actuarial. El legislador ha cerrado el riesgo evidente: que la lucha contra el fraude sirva de caballo de Troya para la selección del riesgo.

‍

La censura constitucional y los decretos que faltan

‍

Dos reservas importantes impiden dar el asunto por resuelto.

‍

El Conseil constitutionnel ha censurado una parte del dispositivo. Mediante su décision n° 2026-904 DC du 18 juin 2026, declaró contrario a la Constitución el penúltimo párrafo del 1° del apartado III del artículo 21, que autorizaba recurrir a un intermediario para almacenar y tratar esos datos de salud. El motivo es preciso: el legislador no había definido ni la identidad de ese intermediario, ni las categorías de datos a las que habría podido acceder, ni sus obligaciones de secreto profesional. A falta de esas garantías, la conciliación entre el derecho al respeto de la vida privada y el objetivo de lucha contra el fraude no estaba equilibrada. El resto del artículo fue validado.

‍

Los decretos de desarrollo no se han publicado. El dispositivo remite a un decreto en Conseil d'État, adoptado previo dictamen de la CNIL, la autoridad francesa de protección de datos, para fijar las categorías de datos, los plazos de conservación y las modalidades de información a las personas. El apartado relativo al fraude exige además el dictamen de la UNCAM. A día de hoy, esos textos siguen pendientes y varias organizaciones profesionales mantienen la presión para que se publiquen.

‍

Consecuencia práctica: el nuevo marco de intercambio todavía no es operativo. Un organismo complementario que paga un expediente hoy se encuentra exactamente en la situación anterior a la ley. El único elemento que controla sigue siendo el justificante que se le transmite.

‍

Cómo detectar sin ralentizar el reembolso

‍

El reto no es controlar todos los expedientes, lo que degradaría el servicio prestado a la inmensa mayoría de los asegurados de buena fe. Es concentrar el control allí donde se sitúa el riesgo, según un enfoque basado en el riesgo proporcionado.

‍

Verificar el documento, no solo su presencia. Una factura de óptica, una liquidación de la Sécurité sociale o una receta pueden controlarse automáticamente: coherencia interna de los importes y las fechas, detección de rastros de retoque, conformidad con el formato del emisor, detección de un documento ya presentado con otra referencia. Es el núcleo de la verificación documental automatizada.

‍

Controlar el circuito del dinero. Verificar que el IBAN de reembolso corresponde efectivamente al beneficiario declarado, y detectar un IBAN que reaparece en expedientes sin relación entre sí, descarta una parte de las redes organizadas antes del pago.

‍

Puntuar el expediente en lugar de cribar a mano. Un score de fraude combinado con la verificación de identidad permite dejar pasar sin fricción los expedientes coherentes y escalar a un gestor únicamente aquellos que acumulan señales débiles.

‍

Documentar cada decisión. Una denegación de reembolso se puede impugnar. Una pista de auditoría que reconstruya los controles realizados y los motivos de la escalada es lo que hace defendible la decisión, tanto ante el asegurado como ante un juez.

‍

En conclusión

‍

El fraude al seguro complementario de salud no se distingue de los demás fraudes por su sofisticación: es muy mayoritariamente documental y, en más de la mitad de los casos, está concentrado en la óptica. Se distingue por su asimetría de información. El pagador principal es el peor informado.

‍

La loi du 25 juin 2026 corrige esa asimetría sobre el papel, pero la censura parcial del 18 de junio de 2026 y la ausencia de decretos de desarrollo dejan el dispositivo inoperante a día de hoy. Hasta entonces, y probablemente más allá, el control del justificante sigue siendo el punto de apoyo más sólido del que dispone un organismo complementario. Tiene la ventaja de ser el único que nadie le puede quitar.

‍

Preguntas frecuentes

‍

¿Cuál es la diferencia entre el fraude a la Assurance maladie y el fraude a la mutua?

‍

El fraude a la Assurance maladie afecta al régimen obligatorio, que dispone de los datos asistenciales y de los medios de control de los profesionales sanitarios. El fraude a la mutua afecta a la parte cubierta por el organismo complementario, que no ve ni la asistencia prestada ni el historial médico y solo puede apoyarse en los justificantes que se le transmiten. Los importes detectados son de un orden de magnitud muy distinto: 723 millones de euros en la Assurance maladie en 2025, frente a 112 millones de euros en el conjunto del seguro complementario de salud.

‍

¿Cuánto cuesta el fraude al seguro complementario de salud en Francia?

‍

En 2025 se detectaron 112 millones de euros de fraude en el seguro complementario de salud, un 11,8 % más en un año, según el informe de la ALFA publicado el 9 de julio de 2026. Ese importe corresponde a lo detectado y declarado por los organismos miembros, no al fraude realmente cometido, que es necesariamente superior.

‍

¿Qué partida asistencial registra más fraude en el seguro complementario de salud?

‍

La óptica, con el 53 % de los importes de fraude detectados en salud en 2025. Le siguen los otros profesionales sanitarios con el 21 %, el dental con el 15 %, las audioprótesis con el 8 % y los centros sanitarios con el 3 %.

‍

¿Puede la Assurance maladie transmitir datos a las mutuas?

‍

Desde la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026, el intercambio está previsto en ambos sentidos cuando los hechos puedan constituir un fraude social. Los datos compartidos se limitan a la naturaleza de los actos y las prestaciones, sin diagnóstico, y no pueden servir ni para la tarificación, ni para la segmentación, ni para una evaluación actuarial. El dispositivo, sin embargo, todavía no es operativo, a falta de decretos de desarrollo.

‍

¿Qué censuró el Conseil constitutionnel en la loi du 25 juin 2026?

‍

Mediante la décision n° 2026-904 DC du 18 juin 2026, censuró el penúltimo párrafo del 1° del apartado III del artículo 21, que permitía encomendar a un intermediario el almacenamiento y el tratamiento de esos datos de salud. El legislador no había precisado ni la identidad de ese intermediario, ni los datos a los que podía acceder, ni sus obligaciones de secreto profesional. El resto del artículo fue validado.

‍

¿Cómo puede un organismo complementario detectar una factura falsa?

‍

Mediante un control automatizado del documento antes del reembolso: coherencia de los importes y las fechas, detección de rastros de alteración, conformidad con el formato del emisor, detección de un documento ya presentado. Ese control se combina con la verificación de que el IBAN de reembolso corresponde efectivamente al beneficiario y con un score de riesgo que reserva el examen humano a los expedientes que acumulan varias señales.

‍

¿Quién defrauda más, los asegurados o los profesionales sanitarios?

‍

Los asegurados presentan más de la mitad de los expedientes fraudulentos, pero los profesionales sanitarios y las usurpaciones de identidad representan alrededor del 70 % de los importes detectados en 2024 por la Assurance maladie. Muchos expedientes pequeños por un lado, unos pocos expedientes de gran cuantía por el otro.

‍

Fuentes: informe anual 2025 de la Association de lutte contre la fraude à l'assurance, publicado el 9 de julio de 2026; informes anuales de lucha contra el fraude de la Caisse nationale d'assurance maladie; loi n° 2026-534 du 25 juin 2026 relativa a la lucha contra los fraudes sociales y fiscales; décision n° 2026-904 DC du 18 juin 2026 del Conseil constitutionnel; informe de misión sobre la lucha contra el fraude social publicado el 20 de agosto de 2026.